■ 자연재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정 [별지 제1호서식] <개정 2021. 11. 2.>

자연재난 피해신고서

※ 제3쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 행정정보 공동이용 동의서, 개인정보 수집ㆍ이용 동의, 개인정보 제3자 제공ㆍ활용
동의를 작성해 주시기 바랍니다.

(제3쪽 중 제1쪽)

접수번호

접수일

처리기간

1. 피해자 정보

주소(사업장)

주거 형태

소유자(실거주) [  ], 소유자(미거주) [  ], 세입자 [  ], 공공임대 세입자 [  ]

성명(대표자)

(주민등록번호:              -              )

가족 수

명(주민등록상 세대주 및 세대원)

고등학생 수

(       )고등학교     명

(       )고등학교     명

재난지원금 지급통장 계좌번호

은행명:                  계좌번호:                    예금주:

연락처

이동전화

-     -

통신사명

[ ]KT    [ ]SKT
[ ]LGU+ [ ]기타

가입자 정보

성명:
생년월일:

유선전화

(    )      -

가입자 정보

성명:
생년월일:

2. 피해 내용

※ 피해시설명부터 피해 원인까지 번호별로 연계하여 작성하시기 바랍니다.

피해 발생 위치

피해시설명

①

②

③

④

⑤

총면적(소유 + 임차)

①

②

③

④

⑤

면허ㆍ허가ㆍ등록 번호

①

②

③

④

⑤

피해물량

신고

①

②

③

④

⑤

확정

①

②

③

④

⑤

피해 구분

①

②

③

④

⑤

피해 원인

①

②

③

④

⑤

간접

지원

융자신청 여부

[  ]

[  ]

[  ]

[  ]

[  ]

국‧공유재산 및 국유림

사용 또는 대부 여부

[  ]

[  ]

[  ]

[  ]

[  ]

피해 발생 위치

피해시설명

⑥

⑦

⑧

⑨

⑩

총면적(소유 + 임차)

⑥

⑦

⑧

⑨

⑩

면허ㆍ허가ㆍ등록 번호

⑥

⑦

⑧

⑨

⑩

피해물량

신고

⑥

⑦

⑧

⑨

⑩

확정

⑥

⑦

⑧

⑨

⑩

피해 구분

⑥

⑦

⑧

⑨

⑩

피해 원인

⑥

⑦

⑧

⑨

⑩

간접

지원

융자신청 여부

[  ]

[  ]

[  ]

[  ]

[  ]

국‧공유재산 및 국유림

사용 또는 대부 여부

[  ]

[  ]

[  ]

[  ]

[  ]

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(제3쪽 중 제2쪽)

3. 간접 지원

※ 간접지원 항목별 지원 여부는 간접지원 실시기관별 확인을 거쳐 결정됩니다.

도시가스 사용 여부

예[  ], 아니오 [  ]  가입자명:           생년월일:

자동차 소유 여부

예[  ], 아니오 [  ]  자동차 검사 유효기간 만료일:

공공주택 임대 신청 희망 여부

예[  ], 아니오 [  ]     ※ ｢재난구호법｣에 따른 이재민, 지방자치단체의 장이 긴급한
주거지원이 필요하다고 인정한 자

위기가족 긴급지원

희망 여부

예[  ], 아니오 [  ]     ※ 가족돌봄, 가족의 심리ㆍ정서 지원 등

건강보험료 체납 여부

예[  ], 아니오 [  ]

과태료 징수 유예

희망 여부

예[  ], 아니오 [  ]     ※ 현재 부과된 과태료가 있는 경우로 한정합니다.

재해손실 공제 신청

희망 여부

예[  ], 아니오 [  ]     ※ 자연재난으로 상속재산이 멸실되거나 훼손된 경우로 한정합니다.

4. 확인 사항

동일세대 신고 여부

예[  ], 아니오 [  ]

내용:

다른 시ㆍ군ㆍ구에

동일한 피해신고를 했는지 여부

예[  ], 아니오 [  ]

내용:

풍수해보험

가입 의사 유무

예[  ], 아니오 [  ]

「자연재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제9조제2항, 제3항 및 제6항에 따라 재난지원금을 받기 위해 위와 같이 신고합니다.

년      월      일

신고인:                            (서명 또는 인)

피해자와의 관계: 본인[  ]가족[  ]이장ㆍ통장[  ]이웃[  ]

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

담당 공무원

확인 사항

1. 주민등록표 등본

2. 소득금액 증명

3. 가족관계증명서

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(제3쪽 중 제3쪽)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의
담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

피해자                                  (서명 또는 인)

유의사항

위의 신고 내용이 사실과 다른 경우에는 「재난 및 안전관리 기본법」 제66조의3제2항에 따라 재난지원금을 즉시 반환해야 하며, 반환해야 할 반환금을 지정된 기한까지 반환하지 않으면 같은 조 제3항에 따라 국세 강제징수 또는 지방세 체납처분의 예에 따라 징수합니다.

개인정보 수집ㆍ이용 동의

본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 주생계수단 및 각종 지원혜택의 확인을 위한 자료로 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다.

피해자                                  (서명 또는 인)

개인정보 제3자 제공ㆍ활용 동의

- 본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 주생계수단 확인 및 융자 등의 간접 지원을 위한 자료로 공공기관 및 「자연재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제12조제2항 각 호의 기관에서 활용할 수 있도록 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다.
* 동의하지 않으면 「자연재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제12조제2항 각 호의 기관에 관련 서류를 직접 제출해야 합니다.

피해자                                  (서명 또는 인)

- 본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「재해구호법」 제26조에 따른 의연금품의 배분 및 사용 등을 위한 자료로 같은 법 제25조에 따른 배분위원회에서 활용할 수 있도록 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다.
* 동의하지 않으면 위 배분위원회에 관련 서류를 직접 제출해야 합니다.

피해자                                  (서명 또는 인)

작성 및 제출 방법

1. [  ]에는 해당 사항에 √ 표를 하시기 바랍니다.

2. 이 신고서는 재난복구 비용 등의 지원을 위해 활용되므로, ‘1. 피해자 정보’ 를 정확히 적습니다.

3. 피해 구분란에는 담당 공무원이 현지 확인 후 매몰ㆍ침수ㆍ소파ㆍ반파ㆍ전파ㆍ유실 중 해당하는 것을 적습니다.

4. 음영처리된 부분은 담당 공무원이 현지 확인 후 적습니다.

5. 풍수해보험에 가입할 의사가 있다고 √ 표를 한 경우에는 추후 「풍수해보험법」 제23조에 따라 별도의 풍수해보험 가입
절차가 진행됩니다.

6. 신고인은 이 신고서를 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구청, 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 제출할 수 있습니다.

처 리 절 차

신고인

처리기관

(특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구)

신고서 작성

▶

접수

▼

피해현장 확인

▼

피해금액 결정

▼

지출원인행위

▼

지급

◀

지출요청(회계부서)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

개정에 따른 현행화